A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura violação dos direitos do consumidor e justifica reparação por dano moral. Em conformidade com os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), não se pode aceitar interpretação que prejudique o consumidor, reconhecidamente vulnerável na relação contratual.

No caso em questão, a operadora de saúde negou assistência domiciliar (home care) a uma idosa de 97 anos, diagnosticada com Alzheimer, dispneia e disfagia, mesmo havendo expressa recomendação médica. O plano justificou a recusa alegando limitação geográfica do serviço, embora a paciente contribuísse para o plano desde 2002.

A decisão da 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais de Goiás considerou a conduta abusiva e condenou a operadora a indenizar a familiar da paciente em R$ 7 mil por danos morais. O juiz relator destacou que a negativa comprometeu a saúde e o bem-estar da idosa, causando-lhe angústia e insegurança, ferindo os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

O entendimento está alinhado com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reforça a boa-fé objetiva e a vulnerabilidade do consumidor como princípios norteadores da relação de consumo. Dessa forma, operadoras de planos de saúde não podem se eximir do cumprimento de tratamentos essenciais com base em cláusulas restritivas abusivas.

Fonte: Consultor Jurídico – 04/02/2025