O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos que não estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas apenas se forem cumpridos todos os seguintes critérios:
- Prescrição feita por médico ou dentista habilitado;
- Não ter sido negada expressamente a cobertura pela ANS, nem haver pendência de atualização do rol;
- Não existir alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para o caso;
- Evidência científica de eficácia e segurança do procedimento;
- Registro prévio na Anvisa.
Também ficou decidido que, para que uma decisão judicial autorize um tratamento fora do rol, precisa haver:
Pedido prévio ao plano, se foi negado ou houve demora injustificada;
Avaliação técnica (não bastando somente o laudo médico do paciente);
Notificação à ANS sobre eventual inclusão do procedimento no rol.
Essa nova posição foi tomada com base na Lei 14.454/2022, que mudou o rol da ANS de “taxativo” para “exemplificativo”, ou seja, ele deixa de ser uma lista rígida que cobre tudo o que o plano deve pagar, permitindo exceções nas condições definidas pelo STF.
Fonte: Agência Brasil / InfoMoney sobre a decisão do STF (Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265).
